Stichting JA! werkt gebiedsgericht, voor welk gebied wil je een aanmelding doen?
Postcode *
Huisnummer *
Toevoeging
Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Geboortedatum *
Ik ben *—Kies een optie—JeugdigeVaderMoederOpvoederOuder- en KindteamHuisartsGecertificeerde InstellingMedisch specialistZorgaanbieder
Gezaghebbende *—Kies een optie—MoederVaderBeide oudersVoogd
Let op: voor specialistische jeugdhulp van Stichting JA! is een verwijzing nodig. De aanmelding kan alleen gedaan worden met een verwijzing.
Telefoonnummer *+31
E-mailadres *
Ik denk hulp nodig te hebben op het gebied van: *Ondersteuning in de thuissituatieDiagnostiekBehandelingOndersteuning in een complexe scheidingssituatieOndersteuning aan het jonge kind en ouders (0 tot 4 jaar)Een tijdelijk ander huisOndersteuning op schoolOndersteuning bij forensische zorgvragenGroepsbehandeling
Omschrijf waar de hulp voor nodig is *
Zijn er andere betrokkenen? *—Kies een optie—JaNeeOnbekend
Wie zijn er betrokken? * Ouder- en KindteamGecertificeerde InstellingJeugdhulpaanbiederAndere organisatie
Welke Gecertificeerde Instelling is er betrokken? * —Kies een optie—Jeugdbescherming regio AmsterdamWilliam Schrikker Stichting Jeugdbescherming & JeugdreclasseringLeger des Heils
Welke Jeugdhulpaanbieder is er betrokken? * —Kies een optie—iHubArkin Jeugd & GezinCordaanLeger des HeilsMOC 't KabouterhuisLevéoPhiladelphiaStichting Verenigde JeugdhulpLevvelSTEPSipiLeerZo!
Welke andere organisatie is er betrokken? *
Mag de betrokken hulpverlener / betrokken jeugdhulpaanbieder worden benaderd met betrekking tot de aanmelding? *—Kies een optie—JaNeeOnbekend
Met wie mogen we contact opnemen?
Is er sprake van een juridische maatregel toelichten met (verlopige) ondertoezichtstelling, uithuisplaatsing, voogdijmaatregel? *—Kies een optie—JaNeeOnbekend
Toelichting*
Zijn er nog dingen die je kwijt wilt?
Om in aanmerking te komen voor specialistische jeugdhulp is een verwijzing noodzakelijk. Het gaat hier om een perspectiefplan vanuit het Ouder- en Kindteam of een verwijsbrief van de huisarts of een medisch specialist. Wij vragen je deze bij te voegen. Mocht je andere belangrijke documenten hebben, kan je die hier ook uploaden.
Document 1
Document 2
Document 3
Toegestane bestandstypen: Pdf, Doc(x), Png, Jp(e)g van max. 15Mb
Ja, ik ga akkoord met het veilig en zorgvuldig verwerken van mijn gegevens door Stichting JA!. Mijn gegevens worden alleen gebruikt om de aanmelding in behandeling te nemen.
